Přihláška na příměstský tábor

Přihláška na příměstský tábor

Pořadatel: Občanské sdružení Divišáček a školní družina při ZŠ

 v Divišově

Na Sadech 260, Divišov, 257 26, tel. číslo 607029856

Místo tábora: herna školní družiny ZŠ Divišov a výlety 

podle programu

Termín: 29. 6.- 3.7. 2015

Cena: 1 500 Kč

Jméno a příjmení dítěte:: .................................................

Rodné číslo: ........................................................

Datum narození: ................................................

Adresa bydliště: ...............................................................

Telefon: ...............................................................

Pojišťovna: .......................................................................

Mobil: ......................................................................

E-mail: ........................................................................

Podpis zákonných zástupců: ...........................................................................

________________________________________________________________________________

Zvláštní opatrnost při: (zde uveďte případná zdravotní omezení – například alergie, apod.)

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Lékařské potvrzení není v případě příměstského tábora nutné.

Dítě má komplexní očkování: ano ne

________________________________________________________________________________ 

Příspěvek na tábor uhraďte 

nejpozději do 15. června 2015. Účet Sdružení dětí

 a mládeže Divišáček 0321935309/0800 ČS.

-------------------------------------------ZDE ODSTŘIHNOUT-------------------------------------------------

Prohlášení zákonných zástupců dítěte (odevzdává dítě v den nástupu na příměstský tábor)

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti: ......................................................................................

Bytem: ............................................................................... změnu režimu, dítě nejeví známky akutního

 onemocnění ( průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní

opatření. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku

s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou.

Dítě je schopno zúčastnit se příměstského tábora od ............................... do ...................................

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení

bylo nepravdivé. Škody, které způsobí moje dítě v době trvání tábora,se zavazuji uhradit v plné výši a

svým podpisem stvrzuji, že souhlasím s tím, že údaje o osobě uvedené na přihlášce může družina

 uložit ve své databázi a případně je využít pro potřeby lékařského ošetření.

Fotografie pořízené během pobytu mohou být vyvěšeny na veřejně přístupných místech

(www stránky, nástěnka , ...), případně zaslány do médií.. Poznámka: za cenné předměty

(hodinky, zlaté řetízky, MP3 přehrávače, mobilní telefony, ...), které dáte dětem na tábor, neručíme.

V Divišově dne ............................... 

Podpis zákonných zástupců: ................................................

Nezajišťujeme úrazové pojištění, proto doporučujeme 

děti připojistit!